中国专家共识|稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗

冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展,合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状,以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。

动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程,临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异,往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块),而血栓事件的发生具有不可预测性。SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时,抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此,应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》借鉴欧美指南,并回顾该领域研究证据,帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险,根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略,更好地降低血栓事件和出血事件风险,改善患者生存率。

SCAD的定义和风险评估

SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估,在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括:糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。

此外,还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50%],负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≥3个节段),冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等,均提示预后不良。

稳定性冠心病患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐

非血运重建患者临床推荐

(1)无禁忌证者,阿司匹林75~100 mg/d长期治疗;

(2)若不能耐受阿司匹林,建议服用氯吡格雷75 mg/d,或替格瑞洛60~90 mg 2次/d;

(3)血栓高危患者如出血风险不高,如心肌梗死病史且伴有1项危险因素:年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌酐清除率<60 ml/min),且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60 mg 2次/d)长期治疗,治疗期间严密监测出血。

冠状动脉血运重建术患者临床推荐

1.择期PCI患者:

(1)术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y,:受体拮抗剂至少5 d。

(2)术前未规律服用阿司匹林者。负荷剂量阿司匹林150~300 mg。

(3)术前未规律服用氯吡格雷者,至少术前2 h负荷600mg或术前替格瑞洛180 mg(明确需行PCI),如支架内血栓高危(如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架)可选择替格瑞洛180mgi出血高危或高龄患者个体化处理。

(4)术前规律服用氯吡格雷(明确需行PCI),可考虑再次负荷300 mg,出血高危或高龄患者个体化处理。

2.PCI术后

所有患者如无禁忌证。PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y。:受体拮抗剂。

(1)阿司匹林75~lid mg/d长期治疗;

(2)选择1种P2Y。2受体拮抗剂。氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60~90mg 2次/d;

(3)双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险和置入支架种类。置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月;置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月,置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗,至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双联抗血小板治疗。治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者。应该个体化处理。

冠状动脉旁路移植术(CABG)临床推荐

CABG术前,阿司匹林100-300 mg/d,正在服用阿司匹林者术前不需停药。择期手术患

者,术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5 d。CABG术后。术前未服用阿司匹林者,术后6 h内给予阿司匹林100~300 mg/d,此后长期服用;阿司匹林禁忌者,氯吡咯雷75 mg/d或替格瑞洛60~90 mg 2次/d替代;阿司匹林(75~lid mg/a)联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。

SCAD患者抗血小板治疗流程图

SCAD涵盖了冠状动脉动脉粥样硬化发展过程中除ACS的各阶段,因此不同患者的长期风险存在较大差异,长期抗血小板治疗应该个体化评估。低危患者长期使用阿司匹林治疗,高危患者在权衡出血风险的前提下,可考虑长期双联抗血小板治疗。抗血小板药物的种类和疗程应该依据患者的血栓风险和出血风险综合决策

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