血栓弹力图对抗血小板治疗的作用和意义

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目前颅内支架的使用逐渐增多,而支架置入后如何合理有效的进行抗血小板治疗是非常重要的。血小板功能的发育有多种多样,机制繁多。

血小板反应多样性的可能机制

均一化抗血小板治疗的弊端

目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗——“One size fits all”。未能对患者进行风险分层;无法判断患者的用药疗效;新型抗血小板药物如普拉格雷,虽然能大大减低缺血事件,却同时增加了重大出血风险。

个体化抗血小板治疗

目前在临床上面临着这样几类患者:

①耐药的患者。其表现是由于药物效果不佳,患者的抑制率很低,小于30%,导致用药后的MA仍然处于血栓的风险中。

②此类患者虽然药物起效、抑制率达到50%,但是由于其本底的所有血小板纤维蛋白功能太高,即便抑制率达到50%,仍然处于血栓风险中。

③同样是一个药物起效的患者,但由于总的血小板纤维蛋白功能低,患者已处于出血风险中。

④最理想的个体化治疗的患者。

抗血小板治疗相关缺血和出血的共识和更新——2013专家共识

文中指出:基于治疗窗的个体化抗血小板治疗可以平衡更好的药效和合理的安全。

血小板功能检测与血小板治疗

血小板图——血小板功能评估的可靠工具,可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效。

TEG参数与支架置入术后缺血性事件关联性研究

治疗方法:术前口服阿司匹林100mg/300mg+氯吡格雷75mg Qdpo,至少5天。

如患者术前未双抗治疗5天,术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或300mg阿司匹林/氯吡格雷单独口服。

观察指标:

主要终点:支架动脉供血区缺血性卒中或TIA。

次要终点:冠状动脉缺血事件,死亡,严重的出血不良事件。

随访:平均132天(98~226天),分别于30、60、90日电话随访。

术前用药情况:210例(96.3%)患者术前口服阿司匹林100mg/300mg+氯吡格雷75mg Qdpo,至少5天。1例(0.5%)患者术前口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg。6例(2.8%)患者术前口服阿司匹林300mg。1例(0.5%)患者术前口服氯吡格雷300mg。

研究结果:

主要终点:18例(8.3%),其中9例(4.1%)缺血性脑卒中以及9例(4.1%)TIA;且50%发生于术后7天内。

次要终点:5例(2.3%),其中2例脑出血死亡,2例皮肤黏膜出血,1例发生深静脉血栓。

缺血组TEG MAADP显着高于对照组,ADP抑制率显着低于对照组

MAADP和ADP抑制率可作为缺血事件的独立危险因素

ROC曲线分析:

ADP抑制率:AUC为0.304(95%CI,0.171~0.437),P=0.006。

MAADP:AUC为0.654(95%CI,0.520~0.789),P=0.030。

MAADP cut off值为49.95mm,特异性91%。

MAADP>49.95mm预测缺血事件发生

TEG指导进行支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者双联抗血小板药物的使用

Ryan A McTaggart, Omar A Choudhri, Mary LMarcellus, et al. Use of thromboelastography to tailordual-antiplatelet therapy in patients undergoing treatment of intracranialaneurysms with the Pipeline embolization device. J NeuroIntervent Surg,2015,7:425-430.

方法:前瞻性研究。

入组患者:31人,34例PED手术。

围术期并发症:死亡,血栓,短暂性神经病变,脑出血,蛛网膜下出血,神经麻痹,PED血栓,血管夹层,咯血,腹膜下血肿等。

随访:3个月、6个月、12个月临床表现或者造影进行随访。

DAT策略

起始用药:325或81mgASA+75mg Plavix,QD

检测方法:7天后,TEG-PM

Plavix低反应:ADP抑制率<30%

Plavix高反应:ADP抑制率>90%

调整方案:

低反应(术前):

1.术前使用负荷剂量600mgPlavix,或者改用Prasugrel

2.手术中使用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂依替巴肽桥接抗血小板

低反应(术后):

增加Plavix的剂量或者改用Prasugrel

高反应(术后):

从DAT改为只用Plavix

结果

TEG-PM改变DAT用药策略:

12名患者(32%)改变用药;11名患者低反应(ADP抑制率<30%),8名低反应者更换成普拉格雷,3个低反应者使用氯吡格雷BID;1名患者高反应(ADP抑制率>90%),此人改变用药为只用氯吡格雷;5名患者使用依替巴肽,其中3人为术前预使用,而2名患者是解决血栓事件。

TEG-PM指导PED抗血小板策略,无大出血和致残血栓事件发生。

磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)是目前惟一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。DWI在临床上主要用于超早期脑缺血诊断的应用:急性脑缺血缺氧造成的主要是细胞毒性水肿,在DWI上表现为高信号,与常规SE序列相比,能更早地发现梗死区的信号异常。需要鉴别注意的是有些脑组织病变在DWI上也表现为高信号,如多发硬化的活动病灶、部分肿瘤、血肿、脓肿等。其他脏器也可行DWI检查,但目前在这些方面的经验还不多,需要进一步研究。

小 结

1.择期支架置入的病例,必须高度重视血栓弹力图(TEG)的价值!

2.急诊支架置入面临新的风险:负荷量双抗药物下TEG不能及时检测是否达标。

3.经验:替格瑞洛(倍林达)90mg,2次/日+肠溶阿司匹林(拜阿司匹灵)300mg,1次/晚餐后,连续5天。100%病例血栓弹力图显示AA、ADP均起效。

(参考文献略)

作者:万杰清 郭沁华 上海交通大学医学院附属仁济医院

编辑 黄越

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