动脉瘤术后服用双抗后为什么仍然发生脑梗塞?

范某,女,54岁,因为左侧后交通动脉瘤在三个多月前行了动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术,

术后一直服用阿司匹林100mg每天,波立维75mg每天。一直恢复的很好,血压也控制的很好,大概3周以前还可以照顾病人,前天突然出现头部麻木,右侧肢体麻木无力。NIHSS评分1分,做核磁共振显示左顶叶脑梗塞,动脉成像显示C4段重度狭窄,

按脑梗塞治疗,加大抗血小板力度,病人逐渐缓解。

这里有一个问题,怎么在连续规律服用阿司匹林和氯吡格雷后仍然发生了脑梗塞呢?

这里有一个概念,就是阿司匹林抵抗。一般在规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下,仍有心脑血管事件的发生,被称为阿司匹林抵抗,简单的说就是阿司匹林不能很好抑制血小板了。

阿司匹林抵抗的发生率为5%-40%,缺血性脑病患者中阿司匹林抵抗的发生率为3%-80%。

一般认为阿司匹林抵抗可能与下列因素有关:

阿司匹林剂量、制剂类型及服用方式有关。服用阿司匹林的一般是老年人。由于健忘等因素,经常忘记服药,难以达到有效的血药浓度,产生了一种假的 阿司匹林抵抗现象。非类固醇抗炎药尤其是布洛芬,可通过占据阿司匹林作用位点相邻的乙酰化位点,竞争性抑制 COX-1 的活性部位,抑制阿司匹林的功效。质子泵抑制剂比如奥美拉唑可降低阿司匹林在胃肠道水解作用而使阿司匹林失效。代谢性疾病,糖尿病糖尿病患者可血小板更换率加快及血小板激活通路增多,都使得机体对阿司匹林反应性降低,导致 阿司匹林抵抗 的发生,血脂异常及肥胖甘油三酯、总胆固醇、高低密度脂蛋白与血小板活化的水平呈正相关,血脂异常增高可显着影响血小板活化。合并高脂血症的患者更容易发生阿司匹林抵抗。而腹型肥胖患者更容易发生阿司匹林抵抗,可能与肥胖患者较体质量达标患者具有更多促进血栓形成的因素,如纤维蛋白、血管性假血友病因子、凝血因子Ⅷ及组织因子明显增加。高同型半胱氨酸与血栓形成、缺血性心脏病、脑卒中存在密切关系。且高同型半胱氨酸是导致 阿司匹林抵抗的独立危险因素。绝经女性体内逐渐失去了雌激素保护作用,动脉粥样硬化病变迅速进展,阿司匹林抵抗发生率的增加可能也与雌激素水平下降有关。其他可能与吸烟、精神紧张以及应激等能增加去甲肾上腺素的释放,导致血小板聚集力增加。

血栓弹力图是目前常用的检测方法,能够帮助医生在评价抗血小板治疗疗效方面做出快速和准确的判断。

阿司匹林抵抗 应对措施:

(1)对患者整体进行评估,控制其他相关因素。例如戒烟、控制血糖、控制血脂、减肥、消除引起精神紧张的因素等。(2)确保患者的依从性,坚持、长期、规范服药。(3)规范阿司匹林应用的剂量,适当增加阿司匹林的剂量。(4)尽量避免同服其他影响阿司匹林疗效的药物。尤其是其他非类固醇类抗炎药,如布洛芬等。(5)药物替代治疗。若实验室检查或者临床出现阿司匹林抵抗,则可尝试使另一种机制不同的抗血小板药物作为替代。对阿司匹林抵抗的可换用氯吡格雷,氯吡格雷抗血小板活性是阿司匹林的 110 倍,常规应用剂量为 75 mg qd。但对氯吡格雷仍产生抵抗的患者,可考虑使用普拉格雷,其抗血小板活性是氯吡格雷的 10 倍,常用剂量为 10 mg qd。(6)联合抗血小板治疗。这是最重要的一点,多种机制不同的抗血小板药物治疗可在一定程度上加强抗血小板效果。目前多国家的相关指南均已将此两联方案作为 ACS(急性冠脉综合症)及 PCI (冠状动脉支架术)术后标准的抗血小板治疗方案。其他联合抗血小板治疗方案还有:联用血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂(GPI),如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等。磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑也是一个不错的选择。德国 ISAR 中心进行的一系列随机研究证实,对于已接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的 ACS 患者,尤其肌钙蛋白阳性者,GPI 可使 PCI 术后 30 天主要缺血事件风险降低 25%。

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