进展搭桥 vs. 支架研究又有新发现:左内乳动脉桥对远端血管存在保护作用

对冠心病患者,CABG还是支架置入一直是研究和争论的热点。随着冠心病介入技术和材料科学的进步,经皮冠脉介入术(PCI)的适应证不断扩大,由于介入手术创伤小,手术过程相对简单,围术期并发症少等优点,成为很多患者的首选。但临床实践及研究发现,冠脉支架置入患者需要再次甚至多次PCI,其再次血管重建的概率远高于CABG。对于复杂冠心病合并糖尿病患者,CABG的长期效果明显优于PCI,CABG术后死亡率、心肌梗死率、再狭窄率均更低。研究人员一直在探索造成这种差别的根本原因,试图寻找解释这种差别的证据。

9月27日,《美国心脏协会杂志》(JAHA)发表了首都医科大学附属北京安贞医院张铭教授在梅奥访学期间完成的一项临床研究,分析了CABG长期获益的潜在原因。在这项研究中,他们主要比较了冠脉左前降支的狭窄病变分别行LIMA旁路移植术和冠脉支架置入术,对远端冠脉狭窄病变进展、桥血管或支架自身通畅性的影响。研究显示,与冠脉支架置入相比,LIMA远端冠脉病变的发生和进展远远低于置入支架的远端。

1研究流程

该研究共纳入美国梅奥医学中心自1994~2012年以来注册的共12301例接受冠脉血运重建的冠心病患者,经过严格筛选,2386例满足入选标准,经过倾向评分分析,匹配了628例左前降支血运重建患者,LIMA桥接左前降支的CABG组314例,PCI组154例,其中置入药物洗脱支架(DES)60例,置入金属裸金属(BMS)94例。平均随访6年,最长随访23年,研究流程如图1所示。

图1. 研究流程图。

2主要结果

2.1 LIMA vs. BMS vs. DES:远端冠脉病变

与LIMA组相比,BMS组和DES组阻塞直径显着缩小(-0.1 mm vs. -0.3 mm、-0.2 mm,P=0.0002),狭窄直径百分比(4.1% vs. 15.6%、10.8%,P<0.001)、狭窄面积百分比(7.2% vs. 23.0%、10.8%,P=0.0002)、阻塞长度(0.45 mm vs. 1.36 mm、1.43 mm,P<0.0001)明显增加。随访发现,15.7%的患者发展为左前降支远端冠脉病变。与LIMA组相比,BMS组、DES组远端血管狭窄率显着上升(10.7% vs. 28.7%、21.1%),风险比(HR)如表1所示。

表1. 左前降支三种血运重建方式对远端冠脉病变进展的风险比

6年内远端冠脉累计狭窄率的Kaplan-Meier曲线所示,LIMA组明显低于BMS组、DES组(图2)。

图2. Kaplan-Meier曲线比较三种血运重建方式的远端冠脉病变进展情况

2.2 LIMA vs. BMS vs. DES:左内乳动脉桥和支架通畅率

对桥血管造影随访的QCA分析发现,与LIMA组相比,BMS组和DES组阻塞直径明显缩小(-0.01 mm vs. -0.7 mm、-0.3 mm,P<0.001),狭窄直径百分比(1.0% vs. 20.4%、6.9%,P<0.001)、狭窄面积百分比(2.0% vs. 28.8%、11.4%,P<0.001)、阻塞长度(0.2 mm vs. 2.9 mm、1.1 mm,P<0.0001)均明显增加。

研究还发现,共106例(22.7%)患者的LIMA出现病变进展。与BMS组、DES组相比,LIMA组病变进展发生率显着降低,HR如表2所示。

表2. 左前降支三种血运重建方式自身出现病变进展风险比

Kaplan-Meier曲线显示,与BMS组、DES组相比,LIMA组7年内累积动脉桥血管病变发生率显着降低,如图3所示。

图3. Kaplan-Meier曲线比较三种重建方式自身通畅率

3张铭教授深入解读

开展这项研究的背景是什么?这些新发现有何临床实际意义?在这项研究发表之后的第一时间,”心在线”专门邀请该项研究的主要研究者-北京安贞医院张铭教授对其进行深度解读。

3.1 研究设计反复论证

该项研究是美国梅奥医学中心心内科和心外科合作开展的一项回顾性试验,由梅奥心内科Lerman教授和心外科Locker教授牵头,提出思路,具体设计细节主要由我和一名统计学家来负责实施完成。由于梅奥每例患者的注册和随访资料比较完整,获取这些资料相对容易,但设计过程比较复杂,反反复复论证了好几次。

这项研究的重要创新之处不是比较GABG和PCI治疗的临床事件、支架和桥血管自身通畅性,主要目的是探讨一个狭窄病变经过支架置入或动脉桥血管重建后对其下游血管病变的影响,对桥血管或支架本身通畅性的影响是研究的次要目标。由于每例CABG患者一般需要有3~4根桥血管,而PCI患者往往也置入2个以上支架,支架又包括DES和BMS,这些将影响远期结果,所以在具体分组、设计、统计的时候比较复杂,在寻找一个既合理又可行的方案上花费不少精力。

3.2 研究创新和临床意义

这项研究表明,动脉桥不仅通畅率远优于支架,对远端血管的保护作用也明显优于支架。这项研究可部分解释冠心病患者行支架术后再次PCI次数为何远远高于CABG者,可能与支架置入后影响靶血管的内皮功能有关。尽管动脉桥有这些明显优势,但人体只有一根LIMA,而静脉桥再闭塞的发生率较高,这影响了CABG的治疗效果。

这项研究的临床意义主要体现在,为临床实践中特别是左前降支近端病变选择LIMA治疗进一步提供了证据。对于前降支近端的单支病变选择支架置入或CABG争议较大,目前指南推荐首选CABG,很多介入医生不太理解,该研究可能为指南的这一推荐提供了一定证据。

此外,该研究也可以部分解释冠心病患者行支架置入术后再次PCI次数远高于CABG者的原因。一些基础研究显示,动脉桥本身可以释放NO等物质,保护血管内皮功能,这种保护不仅对桥血管本身,对其下游血管也可能产生影响。另一方面,不论是DES还是BMS,对人体均是异物,可能影响血管内皮功能的平衡和维护。

3.3 研究缺陷

尽管梅奥医学中心心脏科的数据资料完整可靠,但这毕竟是一项单中心的回顾性研究,存在较大的选择偏倚。而且,我们收集那些有冠脉造影复查数据的患者,没有造影随访信息者被排除在外。尽管开始入选的样本例数比较大,但经过层层筛选匹配后,只入选628例,样本量相对不足。此外,研究的靶血管是对冠脉前降支病变的治疗,在分组上存在明显的选择偏倚;置入的支架绝大部分是早期的BMS和第一代DES,可能影响研究结果。

3.4 CABG还是支架,一直争论的话题

对于现实中的一位冠心病患者,选择CABG还是支架置入,一直是临床的研究热点和争论论题,心内科和心外科医生在认识上存在分歧。现在大多数需要CABG的患者在心内科医生处就诊,心内科医生的评估和对指南的把握理解非常重要。正确的做法应该是指南指导下的个体化治疗,应该结合患者冠脉病变的复杂程度,严格依据目前的指南来决定方案。实际上,对于任何一种治疗手段,重点把握的是远期的临床预后(硬终点事件),而微创、恢复快等这些优点属于其次,不能简单认为支架放了,狭窄解除了,血管通了,预后就一定好。无论支架置入、CABG还是药物治疗,均可能成为其中的一项最正确选择。

冠脉支架置入术看似简单、微创,但并非没有风险,预后就好,这要看具体情况。对于复杂冠脉病变,如冠脉多支多处病变、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者,支架置入术不仅难度大,需要置入的支架多,患者经济负担也重,更为重要的是,出现手术并发症的风险明显增高,术后出现支架内血栓形成、再狭窄的概率也较高,尤其合并糖尿病的患者,从目前研究来看,其长期预后不如CABG,所以一旦科学评价认为适合CABG,不要勉强置入支架。临床工作中,经常有患者由于教育程度和认识局限,要求置入支架,对于这些患者,心内科医生一定不能把患者不愿意做外科手术、或本院心外科技术薄弱作为理由,而是应该耐心解释病情,客观公正地宣传CABG治疗的安全性和利弊权衡。

参考文献

Ming Zhang, Raviteja R. Guddeti, Yasushi Matsuzawa, et al. Left Internal Mammary Artery Versus Coronary Stents: Impact on Downstream Coronary Stenoses and Conduit Patency. J Am Heart Assoc. 2016.

专家介绍

张铭,心血管内科医学博士,博士后,首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科副主任医师,副教授,心血管内科硕士研究生导师,美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow,北京市科技新星,北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干,国家自然基金评审专家;美国心脏协会杂志(JAHA)、Cardiovascular Diabetology、Clinical Endocrinology等期刊审稿专家,以第一作者或通讯作者在EHJ、JAHA等国际期刊发表论文10余篇;主编《心血管科医师日记与点评》和《内科疑难病例讨论-循环分册》,曾长期工作在门诊、急诊及病房一线,对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验,擅长冠心病介入治疗、心律失常的导管消融治疗。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 王柳

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