高血压患者中,6种特殊人群须特别注意

老年高血压患者的降压处理

对于老年患者的降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压;在能耐受降压治疗前提下,逐步降压达标,应避免过快降压;对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下,如能耐受可降至140/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90 mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90 mmHg以下是否有更大获益。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全,不良反应少;③服药简便,依从性好。

对于老年人单纯收缩期高血压,处理起来比较麻烦,参考建议:当舒张压(DBP)<60 mmHg,如收缩压(SBP)<150 mmHg,则观察,可不用药物;如SBP 150—179 mmHg,谨慎用小剂量降压药;如SBP≥180 mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。此外,用药中须密切观察病情变化。

妊娠期高血压疾病的降压处理

对于妊娠期高血压疾病,首先要明确的是妊娠高血压的概念,只有妊娠20周后首次出现的高血压才被称为妊娠期高血压,若是妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压,被称为妊娠合并慢性高血压。这两种疾病的发病机制不同,但临床处理原则却大同小异,一般采取比较宽松的降压原则,降压目标水平保持在150/90 mmHg以下就可以,过于严格的降压可能导致胎儿胎盘的血流灌注不良,影响胎儿健康。

一般情况下,血压轻度升高的孕妇(血压<150/100 mmHg)暂无需降压治疗,可密切观察。当SBP≥150 mmHg和(或)DBP≥100 mmHg或出现靶器官受损时考虑应用药物治疗。

关于药物治疗方面,国内外指南均推荐首选甲基多巴,但是这种药物在我国不太容易找到;第二推荐是拉贝洛尔,其降压效果肯定且较稳定。药物选择中值得警惕的是,一定不能使用ACEI或ARB,因为这两种药物可能会让胎儿窒息。另外,普萘洛尔和阿替洛尔也可能使胎儿窒息,在使用中一定要注意。下表1是妊娠期高血压的推荐使用药物以及药物开始使用的时间。

表1. 妊娠期高血压的药物选择

高血压伴卒中的降压处理

对于高血压伴卒中患者,如果是近期刚发病的卒中患者,原则上先不要进行降压治疗,除非患者的血压非常高,SBP超过200 mmHg,应进行适度控制。1周之后,建议进行积极的常规降压治疗,按照我国现行指南推荐将血压控制在140/90 mmHg。可选择利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、ACEI、ARB单用或联合应用,需要注意的是对于高血压伴卒中的患者原则上不把β受体阻滞剂作为常规药物使用。

另外,对于高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者,需谨慎降压治疗,降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应,应减少剂量或停用降压药,尽可能将血压控制在安全范围(160/100 mmHg以内)。

高血压伴冠心病的降压处理

高血压伴稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的降压目标水平都是130/80 mmHg。上述几种高血压伴冠心病的药物第一选择都是β受体阻滞剂,在此基础上如果血压不能达标,可以考虑使用ACEI或ARB,如果还不能达标可添加利尿剂,这是此类疾病用药的一般程序。下表2是高血压伴冠心病的用药选择可供参考。

表2 高血压伴冠心病的用药选择

高血压伴心力衰竭的降压处理

高血压伴心力衰竭同上述高血压伴冠心病的治疗大同小异,降压目标水平也是130/80 mmHg,选择的药物也是β受体阻滞剂加ACEI或ARB,药物应该从极小剂量起始,缓慢增加剂量,直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量最大值。

高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压处理

高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压目标值也是<130/80 mmHg,对于高血压伴肾脏病患者,尤其有蛋白尿患者以及高血压伴糖尿病,尤其有微量白蛋白尿患者的首选药物都是ACEI或ARB。这两种药物都有稳定的降压效果,同时对于肾脏以及糖代谢都有有利影响。如果单用ACEI或ARB时降压效果不能达标,可联合CCB,还无法达标的话可继续添加利尿剂,同时ACEI或ARB、CCB和利尿剂联用也有很好的疗效。

表3. 特殊人群高血压降压目标值及药物选择

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注