名家视点心肌梗死后心衰概述:流行病学、发病机制及治疗策略

马长生 首都医科大学附属北京安贞医院

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心肌梗死后心衰的流行病学

冠心病是心力衰竭(心衰)的最常见病因,其中心肌梗死后心衰是临床心衰的最常见类型。国外流行病学数据显示,急性心肌梗死(AMI)后心衰发生率从6%~45%不等。McManus等观察了英国伍斯特市区1975~2005年因AMI住院的11 061例患者,结果发现,30年间AMI患者新发心衰的总发生率为32.4%,且伴心衰患者的住院期间死亡率显着高于无心衰者(21.6% vs. 8.3%,P<0.001)。Kaul等对英国亚伯达省2002~2008年因急性冠状动脉综合征(ACS)首次住院的患者进行随访,其中包括9406例ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者和11 008例非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者。结果显示,13.6%的STEMI患者和14.8%的NSTEMI患者在入院时即存在心衰症状,1年累积心衰发生率分别为23.4%和25.4%,且无论是入院心衰还是出院后心衰均显着增加患者1年死亡率。美国心肌梗死全国登记研究(NRMI)显示,20.4%的AMI患者入院时即存在心衰症状,8.6%的患者之后发展为心衰。ACS全球注册研究(GRACE)显示,STEMI和NSTEMI患者入院时存在心衰的比例分别为15.6%和15.7%,入院后分别有10.4%和7.3%的患者发展至心衰。

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基于中国人群的流行病学研究也表明,心肌梗死后心衰发生率高且危害重。邓伏雪等分析了591例AMI住院患者的数据,结果显示,37.6%的患者在住院期间被诊断为首发心衰,心衰患者的院内死亡率显着高于非心衰患者(15.3% vs. 2.4%,P<0.001)。国际多中心试验CREATE研究纳入了我国7486例STEMI患者,研究者对这部分人群进行分析发现,12.2%的患者在入院时即存在心衰,7.8%患者在入院后发生心衰,且93.8%的心衰发生于入院24 h内,发生心衰的患者30天死亡率高达32.9%。以上数据表明,对心肌梗死后心衰进行及时规范地治疗至关重要。

心肌梗死后心衰的发病机制及ACEI治疗作用

心室重构和神经内分泌激活是心肌梗死后心衰的两个主要发病机制。心肌梗死后心肌和细胞外基质发生适应不良性改变导致心室病理性重构,是心肌梗死后发展为心衰的基本病理过程。心室重构分早期重构和晚期重构,前者发生于梗死后数小时至6周,主要表现为梗死区膨胀、室壁变薄、室腔扩大;后者则在梗死后6周至1年左右发生,表现为非梗死区心室整体进行性扩张和扭曲。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活是促进心室重构的关键因素之一。心肌梗死发生后,RAAS反射性激活,主要活性物质为血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ),其作用包括缩血管、引起心肌肥厚、凋亡及间质纤维化、心室重构和促进儿茶酚胺和醛固酮释放等。因此,逆转左室重构和阻断RAAS是防治心衰的基础,也正是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为心衰基石药物的根本机制。

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2007年ACEI在心血管病中应用中国专家共识指出,ACEI逆转心室重构主要通过以下机制:降低心室前、后负荷,抑制Ang Ⅱ的增生作用和交感神经活性,抑制醛固酮诱导的心肌肥厚、间质和血管周围纤维化。ACEI可减轻心肌肥厚程度,并改善舒张功能,还能预防心肌细胞凋亡。贝那普利是高组织亲和力ACEI,国内外多项研究表明其可从机制上逆转心室重构,改善心功能。对于AMI患者,贝那普利可明显改善左室功能,阻抑左室重构过程,表现为降低舒张期末室间隔厚度、左室后壁厚度和左室心肌重量指数等心室重构指标。中国慢性心衰患者研究显示,贝那普利可提高左室射血分数(LVEF)6.5%,降低左室舒张期末内径27%。Colfer等研究显示,贝那普利可显着提高慢性心衰患者的运动耐量,并改善NYHA心功能分级。因此,从作用机制来看,ACEI可直接针对心肌梗死后心衰的关键病理过程,从而有效阻止心衰进展。

ACEI治疗心肌梗死后心衰的循证证据

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对于AMI患者,目前公认经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最佳治疗方式,对于不具备行PCI条件者,溶栓治疗和冠状动脉旁路移植术也是很好的选择。但值得注意的是,血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左室功能不全患者心脏事件的发生。药物治疗对降低心肌梗死患者死亡率和再发心血管事件风险具有重要作用。SYNTAX研究5年随访结果表明,行冠状动脉血运重建治疗的冠心病患者,接受优化药物治疗(至少1种抗血小板药+他汀+β受体阻滞剂+ACEI)可显着降低不良心血管事件的发生,改善预后。

ACEI治疗心肌梗死后心衰的获益已得到充分循证医学证据的证实。SAVE、AIRE和TRACE研究入选AMI后有心衰或左室收缩功能异常证据的高危患者,结果一致表明,ACEI长期治疗可显着降低死亡率。Flather等汇总分析以上3项临床试验资料,共5966例患者,平均治疗31个月,结果显示,ACEI治疗使心肌梗死后心衰或LVEF下降的患者总死亡率降低26%(OR=0.74,95%CI:0.66~0.83),再发心肌梗死减少20%(OR=0.80,95%CI:0.69~0.94),心衰再住院减少27%(OR=0.73,95%CI:0.63~0.85)。心肌梗死协作组汇总分析约10万例在AMI发作后24~36 h应用ACEI治疗的患者资料,结果显示,ACEI治疗4~6周可显着降低30天死亡率(P=0.004),高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴左室功能不全的患者获益最大。以上结果支持AMI后应早期并长期应用ACEI,以尽可能抑制心室重构,改善心功能。

ACEI治疗心肌梗死后心衰的指南推荐

基于明确的作用机制与确凿的临床证据,国内外指南一致推荐ACEI用于治疗心肌梗死后心衰患者。

对于STEMI患者:2015年中国急性STEMI 诊断和治疗指南指出,ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生,降低死亡率;所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(Ⅰ类,A级);在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用ACEI,剂量和时限应视病情而定。2013年美国ACCF/AHA发布STEMI治疗指南,建议前壁梗死、心衰或EF≤40%的所有STEMI患者只要无禁忌证,均应在最初24 h内开始使用ACEI(Ⅰ类,A级);ACEI可作为所有STEMI患者(只要无禁忌证)的常规用药(Ⅱ a类,A级)。

对于NSTE-ACS患者:2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南建议,除非不能耐受,所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗(Ⅰ类,C级);伴有肺淤血或LVEF≤40%的NSTE-ACS患者应在最初24 h内给予口服ACEI(Ⅰ类,A级);合并心功能不全的NSTE-ACS患者应使用ACEI进行二级预防(Ⅰ类,A级)。2014年美国AHA/ACC NSTE-ACS治疗指南建议,LVEF≤40%的所有NSTE-ACS患者,应开始并无限期持续使用ACEI,除非有禁忌证(Ⅰ类,A级)。

对于慢性稳定性心绞痛患者:2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南建议,所有合并心衰、心肌梗死后左室功能不全的患者应使用ACEI改善预后(Ⅰ类,A级)。2016年刚刚发表的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》建议,对于有心肌梗死病史等高危因素的稳定性冠心病患者,应长期应用ACEI进行二级预防;对于合并心功能不全的冠心病患者,应给予ACEI治疗,以预防心肌梗死复发和心衰再住院。

综上,对于急性ACS患者,推荐AMI发病24 h内开始应用ACEI并长期使用;对于稳定性冠心病患者,强调长期使用ACEI以改善生存和预后。2014版中国心衰诊断和治疗指南建议,所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类,A级)。也就是说,无论心肌梗死还是心衰,ACEI都是指南Ⅰ类推荐药物。

ACEI使用现状及常见不良反应处理

鉴于ACEI在心肌梗死患者中的重要治疗作用,2010版卫生部心肌梗死临床路径将ACEI纳入其中:对于NSTEMI,ACEI应用于左心室收缩功能障碍或心衰患者,如无禁忌证或低血压,应在24 h内口服,并长期使用;对于STEMI,ACEI应在24 h内开始应用并长期维持。尽管如此,ACEI在我国临床实践中的应用仍远远不足。CHINA-PEACE研究显示,2011年我国AMI患者ACEI的平均使用率为66.2%,10年来并无显着升高;且高危患者中ACEI的使用率反而低于低危患者(63.5% vs. 70.7%,P<0.001)。可见,我国临床实践与指南之间仍存在不小的差距。

不良反应是导致ACEI应用不足的原因之一,常见不良反应包括咳嗽、低血压、高钾血症等。实际上,大多数不良反应是可以处理的,且具有明显的个体差异,临床上应综合权衡ACEI应用的获益及不良反应,不应过分担心其不良反应而限制其在临床上的推广应用。荷兰一项针对5万多例RAAS阻断剂类药物初治患者的处方分析研究显示,ACEI的1年、3年总体依从率分别为88.3%和81.9%。这表明,绝大多数患者是可以耐受ACEI并长期依从的。以咳嗽为例,国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳。荟萃分析显示,不同ACEI之间的咳嗽发生率存在差异,但经安慰剂校正后的ACEI诱发咳嗽发生率均<10%。临床研究显示,贝那普利相关严重咳嗽发生率仅0.1%。咳嗽并非剂量依赖性,通常发生在用药1周至数月之内,程度不一,夜间较为多见。针对咳嗽,2016年刚刚发表的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》列出了处理步骤:(1)首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致,如果并非由ACEI导致,继续ACEI 治疗。(2)如果不停用ACEI,建议针对咳嗽给予对症药物治疗,如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。(3)暂停ACEI治疗后,观察咳嗽是否缓解。ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解,部分患者停药3个月缓解。(4)如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解,需排查其他病因。(5)对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽,可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。(6)如果患者有应用ACEI的迫切需求,可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI。

结语

心肌梗死是慢性心衰的主要病因,AMI后能否及时有效地抑制心室重构和阻断RAAS是预防心衰发生发展的关键。RAAS阻断剂ACEI具有明确的抗心室重构作用,可延缓心衰进展,改善心功能;充分的循证医学证据已证实,其可为心肌梗死后心衰患者带来明显临床获益,减少再发心肌梗死及心衰再住院风险,降低死亡率。临床应遵循指南推荐,只要无禁忌证且患者可耐受,对心肌梗死后心衰患者应及早开始并长期应用ACEI治疗。

(来源:《国际循环》编辑部)

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