于波:STEMI患者救治的现状和挑战

作者:于波 (哈尔滨医科大学附属第二医院)

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2016年5月10日,国家心血管病中心发布了《中国心血管病报告2015》。报告指出,目前,心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,农村为44.6%,城市为42.51%。心血管病的疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题,今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。2014年,中国心血管病(CVD)死亡率仍居疾病死亡构成的首位,高于肿瘤和其他疾病。农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。CVD占居民疾病死亡构成在农村为44.60%,在城市为42.51%。每5例死亡者中就有2例死于CVD。STEMI(ST段抬高型心肌梗死)随之发病率逐渐提高,由于其死亡率、致残率高被公认为影响百姓生命安全和健康的头号杀手。我国的医疗近年来有着不同程度的发展,但医疗资源相对匮乏,医疗水平参差不齐,虽然治疗取得了一些进步,但对于这些病人的治疗效果,死亡率或其它衡量治疗效果的指标没有取得显着改进,可见,中国的医疗系统还有很长一段路要走。

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特别是在基层,STEMI救治面临着相对更多的困难,1,医疗延迟:包括了院前就诊延迟、院内延迟、以及急救体系的延迟。2,医疗技术水平不均匀:目前,基层医疗对于急性心肌梗死的标准化救治尚水平不一,基层医生对于STEMI的判读和合理处置也存在着不同程度的欠缺。3,医疗资源不达标:最有效的治疗STEMI的方法是再灌注,而基层医院当前出溶栓这种单一方式可施行,pci尚未能深度推广。4,基层患者就诊意识差:受经济等条件限制,基层患者对STEMI认识不足,对治疗方式和时间的重要性不能较好的认知。5,转诊对接率低:尽管推崇了分级诊疗和双向转诊,但对于偏远地区的转诊对接还存在较多的“缝隙”。

急性心肌梗死救治网络体系建设成为了当前迅速改善医疗的重要手段,不仅能够缩减各个医院之间的治疗差距,同时能够使患者享受到新型模式带来的受益。众所周知,再灌注是STEMI救治的核心手段,如能优化再灌注流程有效减少心脏缺血时间则对急性心肌梗死救治的另一个里程碑!再灌注是救治STEMI的核心,而血管再通时间则是再灌注的核心,是从另一个角度诠释时间就是心肌,时间就是生命,改善STEMI救治的较好手段在当前形势下有着几下几种较好的手段:1,胸痛中心的建立,甚至基层胸痛中心的建立。胸痛中心可以作为心梗救治平台承担120急救中心以及下级医院的对以心梗为代表的相关胸痛患者的诊疗和指导工作。“就急,就近,就能力”的原则在这样的网络体系下体现的更为明显,在安全的转运下,介入治疗可以作为后台保障,溶栓治疗可以作为下级医院的远程指导,目的在于作为心肌梗死治疗的规范化培训基地质控地域性的规范化治疗进而提高心梗救治率。特别是近一年来胸痛中心数量的大幅度增加和取得的明显效果让很多地区认识到胸痛中心的重要性,同时,两会期间卫计委强大基层和3年1000家基层胸痛中心让很多基层医院看到了曙光,基层胸痛中心的建立不仅可以使胸痛模式得以推广,还能是转诊对接和提高基层STEMI救治水平得以落实。2,建立心肌梗死救治网络体系:不同的医疗条件下可以有着不同的治疗方式,但却应有着相同的救治理念—争分夺秒救心肌。影响再灌注的因素有很多,如再灌注方式,再灌注时间等等。在我国,95%的急性心肌梗死患者都错过了黄金救治时间,而没延迟1小时,其相关的死亡率便会增加10%,这也便提示我们:对于急性心肌梗死的救治,时间的意义大于方式的选择。针对我国国情和医疗现状,我们更需要缩短总缺血时间,缩短FMC2B时间,缩短D2B(N)时间,当前我们的解决手段包含:建立院内绿色通道、建立区域协同诊疗机制、培训基层医院、建立快速转运机制、对社区人群进行教育。逐步改善急性心肌梗死的救治率,急性心肌梗死的治疗,时间最为重要,无论溶栓还是介入,都受到时间的干预,在病人延迟,转运延迟和治疗延迟等多方面因素条件下,优化院内急救流程更加重要,不但争取更多的时间同时救治率及愈后都会大幅度提高,急性心肌梗死网络体系将在120急救中心的大力配合下,以及下级医院的良好合作网络体系下,可建立好局域网络为全国大网络做铺垫,争取一切时间减少门球时间,再灌注时间挽救心肌梗死患者心肌和生命。目前,加强与120合作的同时,对基层医院以及心肌梗死的救治网点的建立是当前工作的重点,网络体系可以承担120急救中心以及下级医院的对以心梗为代表的相关胸痛患者的诊疗和指导工作。“就急,就近,就能力”的原则在这样的网络体系下体现的更为明显,在安全的转运下,介入治疗可以作为后台保障,溶栓治疗可以作为下级医院的远程指导,目的在于作为心肌梗死治疗的规范化培训基地质控地域性的规范化治疗进而提高心梗救治率。3,再灌注流程的优化包括了院前流程的优化和院内流程的优化, 流程化保障时间,专业化保障安全,系统化保障秩序,模式化保障运行。在于120合作时,多沟通,多合作,多反馈,及时将发现问题集中解决,并跟踪解决效果,利用现有所有的通讯手段保障患者安全治疗的前提下,相互提高治疗经验,这能够有效的提高与120的合作,院内工作相对于院前工作难度可相对降低,思想以患者为中心点出发,为患者从进院直至诊疗结束的各个环节提供便利条件不仅是服务于患者,更长远的意义是服务医疗工作以保障医疗安全。此外,建立基层心血管救治联盟、开展县级医院PCI工作、大力帮扶基层工作都能够改善STEMI救治水平。

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STMEI救治体系不仅是对于单一病种的救治体系,更远的可以应用在某一地区的综合医疗,优化再灌注流程以最大化程度的为心肌“抢时间”,胸痛中心以及STEMI项目的核心意义建立心肌梗死诊疗的快速通道,在快速通道的基础上,优化院前与院内流程最终使患者受益最大化,进一步也为患者得到心肌再灌注争取了时间。因此,我们必须优化流程,同时与120急救中心更好的合作,增加医院及患者医疗意识,在“以患者为中心”的核心思想下,尽最大的努力减少门球时间,增加再灌注率,使心梗患者受益最大化。

专家简介:

于波,主任医师,教授,博士生导师,FACC。现为哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长兼心内科主任,哈医大二院内科学教研室主任,心肌缺血省部共建教育部重点实验室主任,中华医学会心血管病学分会副主任委员;中国医师协会心血管医师分会副会长,教育部省部共建心肌缺血机理与诊疗技术重点实验室主任,国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会专业组副组长,中国生物医学工程会心律分会常委,卫生部介入培训基地专家组成员,卫生部冠脉、电生理、先心病介入培训基地主任及培训导师,黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任,黑龙江省医学会心血管内科分会主任委员,国务院特殊津贴专家,《中国介入心脏病学杂志》,《JACC cardiovascular intervention(中文版)》副主编;包括《Coronary Artery Disease》,《Chinese Medical Journal》,《中华心血管病杂志》,《中华心律失常学杂志》,《中国地方病学杂志》等十余部专业期刊杂志编委。黑龙江省内科学及心血管内科学科带头人。

2012年荣获“第八届中国医师奖”,已承担国家“973”课题子课题1项,863课题2项,负责“十一五”课题1项,参加“十一五”课题7项,国自然基金课题5项,其中重点项目一项,发表SCI文章63篇,均为通讯作者,单篇影响因子高达16.503,影响因大于10分的有6篇。

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