肿瘤营养恶性肿瘤患者的营养膳食指导

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作者简介

舒晓亮:

复旦大学附属金山医院营养科主任,副教授、副主任医师,营养学博士,硕士研究生导师

《中国临床营养网》专家顾问

中国临床营养技术创新战略联盟副秘书长

研究方向:

1.肿瘤营养学

2.肠外与肠内营养及其应用研究

从事临床营养医疗、科研、教学工作20余年。承担国家「十二五科技支撑计划」和「国家高科技研究发展计划(863计划)」等国家主体科研计划课题2项,发表论文50余篇,其中以第一作者和通信作者发表SCI期刊收录论文12篇,主编/副主编专着5部,参编专着7部,申请国家发明专利3项、申请国家卫生行业标准1项。

专家门诊:周二上午,

电话:Tel\(86-21)34189990-5245

恶性肿瘤患者的营养膳食指导

范围

本标准规定了成人恶性肿瘤患者的营养膳食指导原则,与恶性肿瘤有关的营养素推荐摄入量和食物类别。

本标准适用于医师、营养(医)师、护士等健康相关人员对恶性肿瘤患者的营养膳食指导。

术语、定义

营养风险 Nutritional risk 指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局(感染有关的併发症、住院日等)发生负面影响的可能。

营养不足 athrepsia通常指蛋白-能量缺乏型营养不良,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者,造成特异性的营养缺乏症状。

恶病质 cachexia 是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征,其特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降,经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现,且对营养治疗不敏感或部分敏感,其核心病理生理改变为肌肉蛋白分解。

Cori循环 Cori cycle 恶性肿瘤细胞氧化葡萄糖以糖酵解形式为主,会产生大量乳酸,进入血液后,再进入肝,在乳酸脱氢酶作用下变成丙酮酸,接着通过糖异生生成为葡萄糖,葡萄糖又被肿瘤组织摄取,这就构成了一个循环,类似乳酸循环。

脂肪动员 lipdi mobilization 恶性肿瘤细胞能产生一种脂肪动员因子(LMF)的细胞因子,使储存在脂肪细胞中的脂肪,被脂肪酶逐步水解为游离脂酸(FFA)及甘油并释放入血以供其他组织氧化利用。

Warburg效应 The Warburg effect在有氧条件下肿瘤细胞大量摄取葡萄糖并产生乳酸的现象。

营养评价 nutritional evaluation

询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度,以对患者进行综合营养评定。主要包括:

1.病史

既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式等;

2.体格检查

观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水、头发和指甲质量、皮肤和口腔黏膜等有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度;

3.实验室检查

主要检查脏器功能,包括血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白及免疫功能;

4.机体测量

动态监测体重、上臂围(AC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围度(AMC)、反应脂肪、骨骼肌储备等。

膳食指导原则

控制能量,合理膳食和运动,保持理想体重;

选择营养丰富、多样化、植物性食物为主,适当摄入粗杂粮;

鼓励吃多种蔬菜和水果;

限制精制糖;

少吃红肉;

控制总脂肪和油;

保证维生素和矿物质的供应;

适当选用合适的营养和膳食补充剂。

能量及营养素推荐摄入量

能量

一般每日按照20-25kca/kg/d来估算卧床患者,25-30kca/kg/d来估算能下床活动的患者,再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。

蛋白质

一般可按1-1.5g/ kg·d-1给予,严重营养消耗者可按1.5-2g/ kg·d-1 给予。

脂肪

非蛋白热量中脂肪占30%〜50%。

碳水化合物

非蛋白热量中碳水化合物占35-55%。

水、电解质

水一般按30-50ml/ kg·d-1给予。最主要的仍然是参照血生化指标及出入量记录,按「量出为人」和「按缺补入」两个原则,使每日尿量维持在1000〜1500 ml,血清电解质维持在正常范围。老年人,有心、肺、肾等脏器功能障碍的病人特别注意防止液体过多。

无机盐及微量元素

微量元素锌、铁、硒与肿瘤相关,应予以补充。锌可影响机体细胞内超氧化物歧化酶的合成及活性,保护生物膜及防止癌变作用。锌/铜比值升高是恶性肿瘤的共同特征已得到医学界的一致认可,可见于任何部位的恶性肿瘤。肿瘤患者铁的需要量增加,癌变发生时半数以上的含铁酶在肝细胞内快速增殖,增加对铁的利用,因此需要补充。硒作为体内抗氧化酶GSH 一Px

的活性中心,具有增强机体免疫力、保护细胞和细胞膜免贾氧化损害的作用。

维生素

维生素C、维生素A、维生素E、维生素D、B族维生素与肿瘤相关,应予以补充。维生素C具有提高机体免疫功能、增加T淋巴细胞的数量和活力,抗氧化阻断致癌物的产生,抗辐射促进干扰素的合成等作用。维生素A可控制上皮细胞组织的分化,具有抗肿瘤的效应。维生素D可通过不同途径调节与肿瘤发生发展相关的基因,增强肿瘤治疗的疗效,降低肿瘤细胞对放化疗等治疗的抵抗性。B族维生素具有调节生理代谢过程的作用,如缺乏,会干扰机体的正常运转从而诱发癌症。维生素E具有抗氧化、防止自由基损伤、增强免疫功能等作用,延缓细胞和组织的衰老,从而减缓了癌变的发生。

特殊营养物质的添加

谷氮醯胺(glutamine,Gln)

是一种在人体内含量丰富的胺基酸,已经被用于肠内外营养作为营养补充剂,一项关于人类和动物研究的meta分析提示谷氨醯胺在保护肠黏膜屏障、降低化疗诱导的黏膜炎、腹泻的发生频率和严重性方面有效。对患者的推荐剂量和持续时间根据病情不同变化较大,目前在化疗患者中使用的推荐剂量是20-30g/d,至少持续5d。

精氨酸(arginine,Arg)

Arg属半必需胺基酸。是生长激素、胰岛素和催乳素的促分泌素,所有这些激素对机体的免疫反应都具有正性作用,具有降低发病率、降低感染的发生频率和缩短住院时间的作用。目前,推荐的精氨酸使用量>12g/L,持续3-5d以上,同时热量提供至少达到25kcal/kg。

ω-3多不饱和脂肪酸

具有稳定细胞膜、减少相关炎性因子生成,进而减少炎性反应的作用,还可以减少癌性恶病质相关促炎性细胞因子生成。多项不同癌症病种的随机对照研究表明,肠内营养中添加ω-3多不饱和脂肪酸或高剂量鱼油(7.5g/d)可以帮助稳定患者的体重,减少癌症相关体重的丢失。

食物的选择

五谷杂粮

五谷杂粮,粗细搭配,增加全谷类和薯类食物的摄入。根据体力活动情况,推荐每日摄入谷类150-400g,其中1/3粗粮和杂粮。少食用精制糖,或含精制糖食物。

优质蛋白来源食品

动物性食物

选择禽、鱼、虾、蛋、瘦肉类食品作为优质蛋白及必须脂肪酸来源。每日总摄入量为150-200g。其中鱼类不小于每周两次。对于放化疗胃肠道损伤患者,推荐制作软烂细碎的肉类食品。少食用或不食用加工过的红肉,如火腿、腌肉等。

乳及乳制品

推荐每日摄入乳制品200-300g,建议含有部分益生菌的乳制品。

豆制品

每日适量食用豆制品,如豆腐、豆浆、豆腐丝等。推荐每日摄入豆腐干50g,其他豆制品按水分含量折算。

蔬菜和水果

推荐蔬菜摄入量400-600g,建议深色蔬菜、叶类蔬菜,尤其十字花科蔬菜。推荐低烹饪度蔬菜。水果摄入量200-400g。

油脂

推荐交替使用不同种类的植物油,包括橄榄油、菜籽油、茶油、大豆油、玉米油,每天烹调油在20-30g。

其他

营养补充剂和特殊食物:一些营养补充剂和特殊食物可能对癌症的预防及治疗有一定的积极作用,如大豆异黄酮、 枣环磷酸腺苷、茶多酚、香菇多糖、大蒜素、蘑菇类、木耳类、金针菇、灵芝、海参、人参、豆类及制品、葱蒜类、鱼类等。

鱼油:鑑于含EPA成分的鱼油对癌症恶病质有缓解作用,推荐伴有恶病质的肿瘤患者每日摄入2-3g。

预防癌症膳食建议

保持动吃平衡,保持适宜体重;

注意植物性食物的选择;

食物多样化,谷物为主;

多吃蔬菜、水果;

常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉;

常吃奶类、豆类及豆制品;

控制总脂肪和脂肪成份;

吃清淡少盐膳食;

如饮酒要限量;

吃清洁卫生、不变质食品,注意食物添加剂和残留物;

选用合适的营养补充剂,慎选保健品。

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