话聊华法林2

华法林的作用机制

华法林作用原理是通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子(II,VII,IX,X)的活化发挥抗凝作用,故华法林可以被维生素 K 拮抗。

华法林的临床应用

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗,以预防血栓形成。由于华法林个体差异较大,影响因素多,很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林,你需要知道下面这些事儿。

华法林的用法和监测

1. 关于 INR

众所周知,使用华法林要监测。为什么呢?因为华法林抗凝效果个体差异大(同样一个剂量,有人基本没效,有人全身到处出血),而且治疗窗窄(量多一点可能就出血,量少一点可能就长血栓),所以需要一个稳定指标来反映体内的抗凝效果并指导治疗调整。

为什么採用 INR ?这要从 PT(凝血酶原时间)说起。

其中 ISI 是测定试剂的国际敏感指数。简单的说,INR 就是标准化的 PT。

2. INR 多少合适?

对于绝大多数情况,最佳抗凝强度 INR 2.0-3.0。个别特殊情况下目标值不同(如二尖瓣置换术后、出血高危人群、合併多种抗栓药物等)。

3. 为什么有时需要肝素 / 低分子肝素重叠治疗?

由于 II 因子在凝血中起到重要作用,其半衰期比较长,而起到抗凝作用的蛋白 C 和蛋白 S 半衰期比较短,所以在华法林使用的早期,II 因子活性无明显改变,而蛋白 C 和蛋白 S 活性减弱,反而表现为高凝状态,用药 2-7 天后才出现抗凝作用。所以需要紧急抗凝的时候(如血栓事件急性期治疗),在华法林使用之前或同时使用肝素或低分子肝素重叠,至 INR 达标 2 天后停用。

4. 华法林怎么吃?

中国人群一般起始剂量为每日 2.5-3 mg(国内华法林剂量主要为 2.5 mg 和 3 mg),老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的患者酌情减量。

一般华法林口服 2-3 天后开始每日或隔日监测 INR,直到 INR 达标并维持至少 2 天,此后根据 INR 的结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次,INR 持续稳定后可 4 周监测一次。对于老年人、肝肾功能不全、合併多种用药、出血高危人群者则应加强监测。

5. 服药期间注意事项

华法林的药效受到多种药物和食物的影响,有一些食物、药物减弱华法林的作用。比如绿色蔬菜、蛋黄、猪肝富含维生素 K,所以经常食用这些食物会摄入大量维生素

K,反而会减弱华法林的作用。某些人喜欢吃复合维生素保健,显然也会影响华法林的效果。某些肝酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠可以加速华法林经肝代谢速率,从而加速华法林的消除,抑制其效果。雌激素具有促凝的效果,从而抵消华法林的作用。还有一些药物会增强华法林的作用。比如很多广谱抗生素会杀死肠道内的细菌,而肠道微生物参与了维生素 K 的吸收,故会影响维生素 K

的吸收,结果增强华法林的抗凝作用。抗血小板药物和华法林由于有协同作用,共同使用会增加出血风险。此外 NSAIDs、奎尼丁、水合氯醛等药物容易和白蛋白结合,置换出华法林,使华法林浓度增高,从而增加华法林的药效。

需要强调的是,华法林的使用,无论是治疗目标、剂量,还是监测频率,都应根据患者的临床情况进行综合判断,制定个体化的治疗策略。

出血和 INR 偏高的处理

INR 偏高以及出血是影响华法林使用率的重要原因。INR 偶尔波动 0.5 以内不需要调药,继续监测即可。INR 明显变化或出血的处理见下表。

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