子宫肌瘤临床实践

子宫肌瘤是极常见的良性肿瘤1,黑人妇女终生患病率超过80%,白人妇女接近70%2,使用超声筛查51%的绝经前妇女新诊断有子宫肌瘤2。子宫肌瘤可表现为月经过多或长时间出血,也可发生在绝经后妇女,对该类人群需排除子宫内膜癌;大的肌瘤和大子宫症状「严重」,包括肠道、膀胱功能紊乱和腹部包块;痛经、非盆腔疼痛、不孕及反覆流产也是常见表现,还有部分患者没有症状。

子宫肌瘤的高危因素有:年龄和黑色人种3,研究报导黑人妇女症状更加严重,住院患者中黑人为白人的三倍,子宫肌瘤剔除发生率为白人的七倍;生殖和环境因素也是其影响因素6,7,8,初潮早和16岁之前使用口服避孕药使子宫肌瘤风险增加,而孕激素可使风险降低6,7,9,饮食因素,如水果、蔬菜和低脂乳制品可减少相关风险10,BMI以及特定基因突变也与子宫肌瘤的形成有关11,12、13。

治疗方法:子宫切除是治疗子宫肌瘤最有效的方法,消除了肌瘤复发的风险,但不适合所有的患者;如保留子宫需要参考肌瘤的大小,数量,位置,症状以及年龄,对于黏膜下肌瘤宫腔镜下肌瘤电切是有生育要求患者的首选治疗;排除黏膜下肌瘤的经量过多的患者,有效的治疗药物有:避孕药(含左炔诺孕酮宫内节育器)、氨甲环酸和非甾体类抗炎药;大肌瘤患者的保守治疗方法包括:肌瘤剔除、子宫动脉栓塞,聚焦超声以及射频消融术。

策略及依据

诊断

绝经前女性出现月经过多,妇科检查发现子宫增大或触及包块,高度怀疑子宫肌瘤。超声检查很容易区分肌瘤和妊娠子宫或附件包块,宫腔注水后行超声检查有助于识别腔内肌瘤的类型14;磁共振成像(MRI)可显示肌瘤退化特征,判断肌瘤与子宫内膜和子宫浆膜的关系。每年一次的超声检查被推荐用于监测肌瘤,但证据不足15,在一项研究中,间隔6个月复查MRI发现肌瘤变化从缩小89%至增大138%不等,中位增长大约9%16。鑑于疾病的发展过程,肌瘤会突发快速长大17

,18、19,但非全部都是20。指南建议:肌瘤大幅增长和退化也属正常,子宫肌瘤的快速增长不是治疗的指征。

月经过多的妇女出血的严重程度及潜在的后果,比肌瘤本身更需要评估21,辅助检查包括:全血细胞计数及甲状腺功能检查,还需要评价凝血机制(尤其是vonWillebrand病,或患者有相关的个人史或家族史14,18,21),有无子宫内膜增生的高危因素(肥胖,慢性无排卵,单用雌激素无孕激素治疗),并需要子宫内膜活检21。

有相当多的争论涉及「假定的良性子宫肌瘤患者漏诊子宫癌的患病率」。研究表明:行微创子宫切除及分碎术的「子宫肌瘤」患者中子宫癌的风险约为1/300,年龄<40岁者风险约1/1500,40~44岁者约为1/110022。子宫平滑肌肉瘤的高危因素有:盆腔放疗史,使用他莫昔芬,以及一些罕见的遗传综合征18。子宫内膜活检或MRI检查有助于诊断18,23,但没有任何形式的术前检查可以明确排除肉瘤;所有接受治疗的「子宫肌瘤」患者建议风险谘询,尽管机率较低,但均可能患癌24。

治疗 在美国,尽管子宫肌瘤的相关卫生保健年度费用超过340亿美元,很少有随机对照试验指导治疗25、26。由于子宫肌瘤的大小,数量,位置和临床表现都很明确,治疗就必须针对具体的临床表现,症状的性质提示治疗的选择,没有证据支持常规治疗无症状性子宫肌瘤15,18,20。

子宫切除术

是完成生育妇女的治疗选择,这是防止肌瘤复发的唯一途径15,并可治疗伴随疾病,包括子宫腺肌症以及宫颈上皮内瘤变。研究表明子宫切除术可改善患者的生活质量1~10年15,27。手术方式有经腹、阴道及腹腔镜(包括机器人)。阴式子宫切除术併发症少,但肌瘤大小限制了该手术的实施15,28。腹腔镜大大减少了限制,但要权衡未排除的肉瘤使用分碎器带来的获益及风险,关注腹膜扩散以及对生存的影响22,28,尽管这种风险之大存有争议。近期FDA建议绝经前妇女在全子宫切除术中,对不适合大块切除组织者,限制使用电力分碎术,建议该类手术患者术前谘询电力分碎术的风险24。

子宫切除术的不良事件是常见的,一项研究表明腹式子宫切除术的患者存在高达28%的医疗风险或手术併发症(如大出血、伤口併发症、发热等),有10%的输血风险26。虽然子宫切除率在下降,但美国妇女终生子宫切除发生率为45%27,占所有子宫肌瘤手术的3/4,尽管根据地理分布该比率差异很大,但滥用子宫切除已引起高度关注27。

保留子宫的干预措施 专业指南支持根据患者的偏好切除肌瘤,即使没有生育计划,子宫肌瘤保守治疗对患者也应该是可行的选择18。在美国对黑人妇女保留子宫及保留生育功能的价值已引起重视5。

对于经量过多是唯一症状的子宫肌瘤,推荐的治疗方法有:氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内缓释系统15,20,29。氨甲环酸是口服抗纤维蛋白溶解剂,仅限于经期应用,减少出血,副作用小20、30,虽然其作用机理涉及血栓形成风险,但临床观察中并未发生30,但不宜与口服避孕药合用。曼月乐可有效减少月经量,并提供避孕,但黏膜下肌瘤妇女脱环率高(12%)15,31。

口服避孕药也有一定的疗效15、18,非甾体类抗炎药可缓解痛经和减少月经量,与氨甲环酸或曼月乐相比疗效稍差。

黏膜下肌瘤(FIGO 0和1型)可导致子宫出血,宫腔镜下肌瘤切除是最佳选择15,18,20,33,34,术后恢复快,可改善妊娠结局。完成生育的患者可行子宫内膜消融术,採用热、冷或机械的手段破坏子宫内膜,达到减少月经量的目的。对于FIGO

0~2型黏膜下子宫肌瘤子宫内膜消融联合肌瘤切除15,20,其恢复等同于黏膜下肌瘤电切术,但疗效更好。由于随后妊娠併发症(如:异位妊娠、胎盘异常、早产)发生风险增加,消融术后需服用避孕药物15。

包块及相关症状的治疗 对于单独以盆腔包块为症状或出现相关经量过多的患者,缩小肌瘤体积十分重要,可採用药物及其它干预措施。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)可诱导闭经,缩小子宫体积,主要为术前应用,与铁剂联合可减轻贫血15,18,20。GnRHa一般短期使用(2~6个月),长期使用需补充性腺甾体化合物以减轻更年期症状和骨钙丢失。孕激素受体调节剂(米非司酮和醋酸乌利司他)可减轻症状,缩小肌瘤体积35-38,在美国以外的地区醋酸乌利司他被批准为术前用药,治疗3个月;在美国,由于在这一指征上没有适当的剂量,该药未被批准治疗子宫肌瘤。芳香酶抑制剂和类固醇激素被证明在子宫肌瘤治疗中有效,但有限的证据尚不支持临床应用39。

剖腹或腹腔镜手术可切除一个或多个肌瘤,缩小子宫体积,缓解出血症状,并保留生育功能,其併发症和恢复过程等同于子宫切除术18,20,最近的安全指南指出电力分碎术适用于子宫肌瘤剔除术24,接受子宫肌瘤剔除术的患者较为年轻,患平滑肌肉瘤的风险较低。多数指南支持子宫肌瘤剔除术为有生育要求的、症状性壁间肌瘤和浆膜下肌瘤患者的首选方案15,18,20,34,40,腹式子宫肌瘤剔除术对于生育影响较大,3~4%的患者需更改为子宫切除术,术后粘连发生率高19,26;由于壁间肌瘤与不孕和妊娠併发症有关,子宫肌瘤剔除术没有减少这种风险,无症状壁间肌瘤的治疗是不推荐的15,33;肌瘤复发也很常见,至少25%子宫肌瘤剔除术患者需要附加治疗15、18。

子宫动脉栓塞是一种微创介入技术,也是全球性的治疗方法,可显着改善生活质量,住院时间短,恢复快41。常见的併发症:轻度发热和疼痛(栓塞后综合征)、阴道排出肌瘤42;併发症发生率与手术相似,严重者需要切除子宫15,41。绝对禁忌征包括:妊娠,可疑癌,活动性感染42,变性的肌瘤栓塞不能获益。对未来妊娠和卵巢功能受损的安全性担忧限制了栓塞的广泛应用。研究表明子宫肌瘤切除术较栓塞术后分娩率高,流产率低15,41,RCT比较了子宫动脉栓塞术与子宫切除术后12-24个月对卵巢储备功能的影响,发现两组间无显着差异43。系统回顾15个随机对照试验和前瞻性队列研究显示:卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过45岁的患者44。

MRI引导下的聚焦超声是採用超声热消融治疗子宫肌瘤的特有方法45,副作用少,症状缓解可持续至术后5年,但目前缺乏与其它方法的疗效比较46。 主要副作用:皮肤灼伤和可逆性盆腔神经病变。一项研究涉及51名患者,术后妊娠成功率较高47,但妊娠的风险和结局尚缺乏数据。

射频消融装置是FDA批准的,用于腹腔镜术中破坏肌瘤48。一项单中心的RCT比较了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术和射频消融术,发现消融术出血少,住院时间短49,但对其后的妊娠缺乏长期的随访数据。该方法与聚焦超声目前尚未广泛应用。

几个RCT比较了子宫肌瘤不同的治疗方法,涉及治疗的长期效果,数据显示接受子宫切除术+双侧卵巢切除者对比双侧卵巢保留者,全因死亡率较高,但证据不足50。

对女性子宫肌瘤治疗最全面、最新的指南来自法国15,欧洲女性和男性更年期协会最近发布的指南与法国指南很大程度上是一致的,但未明确证据的分级20。这篇综述与这两个指南基本一致,数据来自美国妇产科学会和美国生殖医学会最近的许多关键性研究18、19,英国的指南也是有效的。

结论和推荐 症状性子宫肌瘤需要干预治疗。如果无生育要求,子宫切除术保留双侧卵巢是一种选择,替代子宫切除术的其他方法也应予以考虑。如肌瘤大、多发性、子宫体积大,经量多,推荐栓塞、聚焦超声或射频消融治疗,这些方法恢复快、併发症少;围绝经期患者应权衡治疗的风险和收益,并尊重她们的自主选择。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注