患者咳嗽2月查出肺癌,下一步如何分期和治疗?丨病例挑战29

朋友们,这是病例挑战第29期!

来源丨医学界肿瘤频道

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患者男,62岁,工人。因「咳嗽、咳痰」2个月入院。

2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,色白质稀,能咳出,以上年为多,无痰中带血丝,无发热,无午后潮热,无胸闷,无胸痛,无咽痛。经口服2周头孢克洛0.4gTID抗生素治疗无好转,至医院就诊胸CT检查发现左肺固有上叶开口处支气管明显狭窄,局部可见直径约4cm大小的包块,包块边缘可见细毛刺和分叶,考虑恶性可能大。

胸部强化CT可见肿瘤内不均匀强化,肿瘤未累及纵隔结构,左肺门可见多个融合肿大的淋巴结,纵隔4L、7区可见明显肿大淋巴结,短径2.5cm,中央可见低密度坏死区,周围环形强化,5区可见短径1.5cm淋巴结,轻度强化。

纤维支气管管镜检查见左肺固有上叶开口黏膜明显红肿,结节隆起新生物,未累及舌叶开口,活检病理为低分化癌。患病以来精神可,食慾佳,大小便正常,体重轻度下降。

既往体质佳,否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肺结核、肝炎等重大疾病史。吸菸32年,每日1~2包,已戒菸2个月。

查体:体温36.3℃,脉搏70次/分,血压140/82mmHg,KPS80分,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染,颈部及锁上未扪及肿大淋巴结,双肺唿吸音清晰,未闻及干湿啰音,双肺叩清音。心律齐,心率70次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛,未及包块。嵴柱无叩痛,四肢活动无障碍,双手无杵状指。

辅助检查:血常规、肝肾功能基本正常,B肝三系正常,尿、大便常规正常。心电图正常。

第1问:以下选项中,进一步完善分期检查适宜的是

A. PET/CT

B.腹部B超+头部强化CT+骨扫描

C.腹部强化CT+头部强化MRI+骨扫描

D.纵隔镜淋巴结活检

E.胸部强化MRI

F.超声内镜引导下纵隔淋巴结FNA

第2问:经检查未发现远处转移,按AJCC 7TH目前临床分期考虑是

A. ⅢA

B. ⅡA

C. ⅢB

D. ⅢC

E. ⅡB

F. ⅠB

第3问:各项检查后未发现远处转移,目前最适宜治疗模式是

A.序贯化放疗

B.根治性同步放化疗

C.左肺上叶切除联合纵隔淋巴结清扫术

D.新辅助化疗后考虑手术

E.新辅助同步放化疗后考虑手术

F.新辅助放疗后考虑手术

第4问:若分子病理学检查肿瘤KRAS野生型,EGFR突变,结合目前临床研究证据,首选治疗模式是

A.EP方案同步放化疗

B.TKI一线治疗

C.血管内皮生长因子抑制剂一线治疗

D.TKI联合放疗

E.培美曲塞联合铂类方案同步放化疗

F.EGFR单抗联合放疗

第5问:结合目前临床资料,胸部放疗需治疗的纵隔淋巴结区是

A.4R、4L、5、7区

B.4L、5、7区

C.1L、2L、4L、5、7区

D.1、2、4、5、7区

E.4L、5、6、7区

F.1L、2L、4L、5、6、7区

往期精彩病例挑战:

第28期答案及解析

第1问:A

解析:患者中老年女性,出现颅内压增高的临床表现,CT及MRI影像学检查可见脑实质内占位,顶骨及枕骨可见异常信号影,占位呈多发性,并伴有周围脑组织水肿,高度怀疑脑转移瘤。胶质母细胞瘤在病史和影像学上均与转移瘤有相似之处,但胶质瘤很少多发,瘤周水肿多成片状,而转移瘤多呈指套状。脑膜瘤主要需与单发结节型脑转移瘤相鑑别。血管母细胞瘤病灶多位于幕下小脑半球,呈囊实性改变,表现「大囊小结节」。

第2问:A、B、F

解析:患者目前颇内肿瘤病灶考虑为转移灶,脑转移瘤发生率最高的依次是肺癌(20%)、黑色素瘤(7%)、肾癌(6.5%)、乳腺癌(5%)和结肠癌(1.8%),病史未明确提及原发肿瘤的症状,因此患者需行胸腹部CT,寻找转移灶。同时,还应行ECT,了解骨转移情况。

第3问:F

解析:患者已存在全身多处淋巴结转移,有远处转移为M1,因此临床分期为Ⅳ期。

第4问:A

解析:脑转移瘤的治疗方法包括:对症治疗、手术治疗、放射治疗和化疗。对症治疗主要包括使用皮质类固醇激素,改善因肿瘤周围水肿或者颜内压升高而出现的局灶性功能障碍、头痛等症状。放疗可改善49%-93%的患者的神经系统症状。对于脑转移数量瘤数目较多的患者(>3个)应选择全脑放疗;部分病灶数较少、位置较深、体积<2cm的肿块,可选择立体定向放疗。外科开颅手术适用于体积较大、有症状的肿块。化疗治疗效果有限。患者年龄较大,颅内颅外广泛转移,预期寿命较短,治疗首选全脑放疗。

第5问:C

解析:目前国际上推荐的全脑放疗剂量是30~45Gy,每次给予1.8~3.0Gy。每日分割剂量在3Gy以下,可有效减少晚期神经系统毒性的发生。

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