腰椎疾病的保守治疗方式有哪些?

腰痛是成年人最常见的症状之一,主要由慢性劳损、嵴柱退行性变、骨质增生、椎间盘突出等引起,少部分患者则因外伤、骨折、肿瘤、感染结核等导致。

腰部受力分析

许多躯干肌肉与嵴柱长轴平行,当背肌产生保护和拉动嵴柱的张力时,也会产生作用于嵴柱的压力。即使在放松的直立或坐位,肌肉产生的张力也相当于自上而下体重的2倍。在活动时(如前屈并抬起重物),背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量。

腰椎间盘的压力在平躺时候是150N-250N,直立位时是500N-800N,挺直坐位时是700N-1000N,当弯腰抬起10kg的重物时是1900N。健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候,L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4kN和 5.5KN。

腰椎关节突的面积很小,因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强发生改变。

在中立位,大约只有1%的压力通过关节突向下传递。与中立位相比,中度屈曲时腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15%。

而当腰椎前凸加大到2°时,压力增加到16%。而且前凸这一姿势时增加的压力主要集中于关节面的下缘,所以进一步导致非常高的应力集中。而当腰椎轻度前屈时,上关节突与下关节突的关节面比较平行,则两者之间的接触应力也比较小。

老年人黄韧带弹性下降,在腰椎后伸时,黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩,而是形成皱褶,当这些皱褶向前侵入椎管时,就更进一步加重了椎管的狭窄。

检查

1、髋关节内旋、外旋检查

患者仰卧,双下肢自然伸直,抓住被检查者踝关节,向外侧旋转,再向内侧旋转,多数人外旋、内旋角度一致,为45°-60°之间。如外旋角度明显大于内旋角度,提示髋关节外旋肌群(梨状肌等)紧张或短缩。

2、直腿抬高试验

可判断腘绳肌紧张度,用于区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征。如果髋关节正常,由检查床上抬高下肢观察患者的面部反应,患者出现疼痛即停止。一般成年男性可抬高至90°,成年女性可抬高至110°。部分年轻的椎间盘损伤患者,因为保护性的腘绳肌紧张(限制患者弯腰),仅可将下肢被动抬高到30°左右。

如果有明显的麻木感或放射性根痛,提示有神经根刺激。S1产生的疼痛发生在L5产生的根痛之前。

3、弱链测试

用以检查腰部多裂肌功能,如多裂肌功能下降,则无法有效完成测试或完成时疼痛,可作为参考依据,但不能作为确诊凭据。使用悬吊运动训练装置完成这一测试,准确性更高。

患者取仰卧位,一侧腿屈曲,对侧腿伸直,双上肢自然放在身体两侧,腰背部用力,将背部、臀部、对侧下肢抬到空中。附加测试将对侧下肢及腰背部抬起至空中后,以支撑腿一侧的腰部为轴,将对侧下肢、腰部、骨盆向支撑腿一侧旋转。

患者出现以下情况可判断支撑腿一侧的腰部稳定肌群功能下降:无法抬起腰背部;抬起时明显腰痛或抬起腰背部时出现骨盆向支撑腿对侧方向的明显倾斜;可完成测试动作,但无法完成附加测试。

4、肌肉检查

重点评估竖嵴肌、腰大肌、髋关节外旋肌群、腘绳肌有无短缩。双侧对比,如两侧结果明显不一致,可判断较紧张的一侧有肌肉短缩现象。如竖嵴肌过度紧张、一侧腰大肌紧张合併对侧髋关节外旋肌群紧张(可导致骨盆扭转)。

5、足弓检查

站立位检查足弓,如足弓塌陷明显、伴有一侧下肢或腰部的疼痛,要考虑平足导致下肢、腰部承受过度应力导致退变加速的可能。

6、屈曲伸展实验

自然站立位,双上肢自然垂于体侧,向前弯腰,保持膝盖伸直状态,尽量弯曲腰部,弯腰时腰痛记为阳性,重复3次。自然站立,腰部后伸,伸展过程中腰痛,即为阳性,重复3次。屈曲位疼痛加重要考虑韧带、关节囊、后侧纤维环损伤等情况;伸展位疼痛要考虑关节突炎症。

7、步态检查

观察患者有无内、外八字步态(胫骨内、外扭转),单侧骨盆的过度前倾/后倾等。

8、主动、被动活动腰部

前屈、后伸各5次,症状有无减轻、加重或无变化。

9、坐位检查

屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能。

康复治疗

1、牵引治疗

适用于腰椎间盘突出症、腰椎退行性变、急性腰扭伤等。重度腰椎间盘突出、腰椎结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性嵴柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰嵴柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者禁用。

牵引治疗作用包括:(1)椎间关节周围软组织的牵张;(2)椎间关节位置矫正;(3)椎间关节的牵开;(4)椎间孔扩大;(5)椎间盘内负压及椎体前后纵韧带张力可促进膨出的髓核复位(6)有按摩作用促进血液循环、缓解肌肉痉挛。

临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%,逐渐增至80%,以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时 间每次30 min,每天1-2次。

2、物理治疗

物理治疗有助于镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等,可减轻因神经根压迫而引起的疼痛、改善患部微循环,消除神经根水肿,减轻因神经刺激而引起的痉挛,促进腰部及患肢功能的恢复。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。

3、药物治疗

(1) 非甾体消炎镇痛药(NSAIDs):常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好,慢性下腰痛效果减弱。

(2)辅助性镇痛药:包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等,与NSAIDs合用可加强镇痛效果。

(3)麻醉性镇痛药:多用于急性下腰痛。

4、手法治疗

按治疗的强度和作用部位分为按摩术、关节松动术、推拿术三种技术,对各种腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。手法治疗要求患者局部放松,配合治疗,每次约进行20 min,每日一次,10次为一疗程。

5、封闭疗法

常用封闭药物有皮质激素和局部麻醉药,主要有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法,适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的腰痛患者。

6、运动疗法

腰痛患者常有躯干肌力减弱,因此躯干肌肉训练应为治疗腰痛及防止其反覆发作的重要环节,主要通过提高嵴柱周围肌群力量,纠正腰椎力学变化,增强肌群间的平衡、灵敏和协调能力,从而达到改善嵴柱的柔韧性、稳定性,减轻腰痛症状,延缓或阻止病程发展,提高腰椎功能和日常生活活动能力的目的。

运动训练方法宜将伸肌训练和屈肌训练作综合考虑,可根据肌力测试结果,对较弱一方作重点训练,也可考虑腰椎前凸弧度,如前凸过小需要增大时,宜偏重伸肌训练,而前凸过大需要纠正并减小骶骨前倾角度时,需着重屈肌训练。

(1)William体操

也被称之为William腰椎屈曲疗法,通过增强腰椎屈曲肌群,减轻腰椎前凸,使嵴椎后部的小关节面与椎间孔变宽,减少神经的压迫,达到缓解腰痛的目的,强调牵伸背部伸肌肌群与髋部屈肌肌群,强化腰椎屈曲肌群与臀部伸展肌群,避免腰椎伸展。

具体训练方法:

动作一(双膝触腋运动):仰卧、用力缩紧腹肌,并使腰背紧贴床面,然后双手抱持双膝,使之接近腋部。

动作二(摸脚尖):坐位,双腿伸直,双手平举,用力收缩腹肌,使上身前倾,双手触及脚尖。

动作三(平背运动):仰卧,弯曲双腿,收缩腹肌和臀肌,使腰背部平贴床面。

动作四(仰卧起坐运动):仰卧,双腿弯曲,双手上举,用力缩紧腹肌,使上半身离开床面直到坐起,保持5-7秒,之间休息2-3秒,重复10次。

动作五(弓腰运动):跪卧,向上弓背,运动时加强深吸气,然后唿气,收紧腹部,放平躯干,抬起头,重复动作10次,调整嵴柱运动协调。

动作六(下蹲起立运动):站位,双足分开30°或保持相距30cm,足跟不能离地,嵴柱呈C型弯曲,头低下,慢慢下蹲,双手不动,手指指向并触及地面,然后慢慢起立,回到起始位置。

患者需谨慎选择该运动疗法,急性腰痛、椎管狭窄及腰椎间盘突出症等患者不适宜进行william体操的部分动作,因为腰椎屈曲会使椎间盘内压力增高。

(2)麦肯基疗法

姿势不良和嵴柱频繁向前弯曲是导致腰痛的重要原因,麦肯基运动疗法以嵴柱伸展动作为主轴,强调训练嵴柱的伸展肌群,其主要目的在于减少腰椎间盘后侧的压力,增加机械性刺激感受器的传入,减少神经根的压迫与椎间盘内的压力,以达到减轻疼痛的效果。

具体训练方法:

患者俯卧位,若在屈曲姿势下疼痛明显,可在腹部下方放置枕头,再逐渐取出枕头以增加伸展角度,每次调整伸展角度,暂停5-10分钟,可使椎间盘内的压力减小,最后进展到让患者自行以手肘部支撑躯体上部。如需加强疗效,可在腰椎后伸最大范围时,由治疗师按压患者背部。

双手置放于肩膀下方,使上半身支撑在前臂至上,如果感觉到疼痛加剧请加大双手之间的距离,使上半身倾斜的角度降低到可以忍受的范围内。

急性腰痛患者、腰椎间盘突出症患者更适合麦肯基的嵴柱伸展运动。部分患者如腰椎弓根断裂、关节突综合征等,则更适合腰椎的屈曲运动,而不适合做腰椎伸展运动。

(3)核心稳定训练

核心为一个肌肉区域,前方是腹部肌群,后方是嵴柱后部肌群,上方是膈肌,下方是盆底肌及髋部周围肌群。核心肌群是指肌肉的起止点跨过核心区域的肌肉,在这核心区域的肌群有29对,这29对肌群维持嵴柱的稳定性。核心肌群分为浅层核心肌群与深层核心肌群,深层核心肌群主要维持嵴柱的稳定,是保护嵴柱的第一道防线;浅层肌群主要是让躯干产生运动,是保护嵴柱的第二道防线。

核心稳定训练主要是对嵴柱深层、浅层核心肌群进行的力量训练、稳定训练与平衡协调等能力的训练,以达到缓解腰痛、提高腰椎功能及改善日常生活能力的效果。

具体训练方法:

将一侧膝关节拉向胸前,保持2-3s,重复10次。如果痛苦持续,停止运动。

对角线的伸直手和脚(例如:左手右脚)同时收缩臀部,动作保持1-2秒,重复10次。

躯干伸展训练:仰卧位,目视下方保持,曲手肘,向上推起上半身,每次5-7秒,间息2-3秒,重复10次。

侧向支撑:侧卧位,贴地的一边手部弯曲,撑起上半身,腰部用力,全身离地,以脚部及单手支撑身体,保持5-7秒,间息2-3秒,重复5次。

平板支撑:保持5-7秒,之间休息2-3秒,重复5次。

臀部桥式:组间休息2~3秒,重复15次

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